高額療養費、高額介護合算療養費
高額療養費、高額介護合算療養費
自己負担金が一定限度を超えた場合に、超えた分が高額療養費の給付対象となります。給付は、請求により払い戻されるものと、現物で支給されるものがあります。
世帯全体にかかる高額療養費（70歳未満）
- 被保険者またはその被扶養者が同一の月にそれぞれ一つの病院、診療所、薬局その他の者から受けた療養（保険外併用療養費の差額部分や入院時食事療養費および入院時生活療養費を除く）に係る一部負担金等の額が自己負担限度額を超える場合、その超えた分が支給されます。
- 高額療養費の自己負担限度額に達しない場合であっても、同一月内に同一世帯で21,000 円以上の自己負担が複数あるときは、これらを合算して自己負担限度額を超えた金額が支給されます（世帯合算）。
◆自己負担限度額（70歳未満）
| 区分 | 自己負担限度額 （同一世帯内で21,000円以上の自己負担額を合算した場合を含む） | 多数該当 （同一世帯で以前12月以内で3ヶ月以上の高額療養費があったとき） |
|---|---|---|
| 上位所得者 （標準報酬月額53万円以上の被保険者） | 150,000円＋（医療費－500,000円）×1％ | 83,400円 |
| 一般 （上位・低所得者以外） | 80,100円＋（医療費－267,000円）×1％ | 44,400円 |
| 低所得者 （住民税非課税） | 35,400円 | 24,600円 |
＜高額療養費の計算例＞
①入院して一部負担金150,000円（医療費500,000円の3割）を支払った一般被保険者の場合
- 自己負担限度額＝80,100円＋（500,000円－267,000円）×1％＝82,430円
- 高額療養費＝150,000円－82,430円＝67,570円
②①のケースに同一世帯の被扶養者がA病院で一部負担金30,000円（医療費100,000円の3割）を支払った場合
- 自己負担限度額＝80,100円＋（500,000円＋100,000円－267,000円）×1％＝83,430円
- 高額療養費＝150,000円＋30,000円－83,430円＝96,570円
70歳以上の者にかかる高額療養費
◆自己負担限度額（70歳以上）
- 自己負担額は、医療機関、金額にかかわりなく、すべて同一月内のものを合算します。
区分 外来（個人ごと） 世帯（入院を含む） 一定以上所得者
（現役並以上所得者）※144,400円 80,100円＋（医療費－267,000円）×1％
（多数該当は44,400円）一般 24,600円 62,100円 低所得者Ⅱ※2 8,000円 24,600円 低所得者Ⅰ※3 8,000円 15,000円
- ※1：現役並以上所得とは、標準報酬月額28万円、課税所得145万円以上（ただし、被保険者・被扶養者の合算年収520万円未満、被扶養者なしで年収383万円未満）
- ※2：市町村民税非課税者またはⅡの適用により生活保護とならない被保険者とその被扶養者
- ※3：被保険者・被扶養者のすべてについて市町村民税にかかわる所得金額等の金額がない場合、またはⅠの特例を受けることにより生活保護にならない場合
＜高額療養費の計算例（70歳以上の一般）＞
①同月中にA病院の外来で10,000円、B診療所（外来）で13,000円、C歯科医院で7,000円
- 高額療養費＝（10,000円＋13,000円＋7,000円）－24,600円＝5,400円
②①のケースで被扶養者がA病院の入院で一部負担金20,000円、B診療所（外来）で15,000円を支払った場合
- 高額療養費＝（10,000円＋13,000円＋7,000円）+（20,000円＋15,000円）－62,100円＝2,900円
