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健康保険限度額適用認定申請書

健康保険限度額適用認定申請書

届出が必要なとき70歳未満の被保険者または被扶養者の入院時の高額療養費を現物で受けようとするとき
提出先事業所を管轄する協会けんぽ各支部または健康保険組合
提出期限その都度
添付書類・申請する者の「健康保険被保険者証」の写し

＜Point＞

  • 市区町村民税が非課税などによる低所得者の場合は「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書」を提出してください。
  • 有効期限は申請月の初日から最長で1年間の範囲となります。

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