健康保険被保険者・被扶養者・世帯合算高額療養費支給申請書

届出が必要なとき	健康保険の被保険者・被扶養者が医療を受けた際に自己負担額が多額になったとき、一定の額を超えたときに申請します。
提出先	事業所を管轄する協会けんぽ各支部または健康保険組合
提出期限	すみやかに
添付書類	・領収書の写し・（療養のあった月に生活保護を受けていた場合）保護開始（変更・廃止）決定通知書・（市区町村民税非課税者の場合）非課税証明書

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